http://www.cumhurkilincer.com/istanbul-spinal-toplantilari-spscg-8-ekim-2014-dejeneratif-lomber-skolyozda-fuzyon.htm
Dejeneratif Lomber Skolyozda Füzyon
Dr. Cumhur KILINÇER Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı
• Öğrenim Hedefleri
1. Dejeneratif lomber skolyozla deformitesiz lomber spondiloz
ve dar kanalin ayrimi konusunda uyanık olmak
2. Dejeneratif lomber skolyozdaki patolojiyi tanımlayabilmek ve sorunların nedenlerini sayabilmek
3. Füzyonun gerekli olduğu olguları tanımlamak
4. Füzyon tekniğini uygun şekilde seçebilmek
5. Füzyonun risklerini ve dezavantajlarını sayabilmek
• Düzey
– “Orta’’ ve ‘’İleri’’: Asistan ve Uzman, Uzman+
• Süre
– 60 + 14 Slayt, 20 + 5 dak
Dejeneratif Lomber Skolyoz
• Koronal planda dizilim bozukluğunun (>10° eğrilik) eşlik ettiği bir lomber dejeneratif hastalık
• Bir kronik (glasyal) İNSTABİLİTE hastalığıdır, minimal eğriliklerle giden sıradan spondiloz ve stenoz olgularından ayrılmalıdır
OLGU
• 54y, K
• Bel ve her iki bacak ağrısı
• NM normal
Yapılan Tedaviler
• 10 kilo verdi, egzersiz yaptı, FTR gördü
• 2009: Epidural steroid enjeksiyonu
– 6 Ay ağrısız
• 2010: Epidural steroid enjeksiyonu
– 3 ay ağrısız
• 2010: Epidural steroid enjeksiyonu
– 1 ay ağrısız
2011
Tedavi ?
– Konservatif
– Cerrahi
• Teknik?
2009 2011
Dejeneratif Lomber Skolyoz
• Koronal planda dizilim bozukluğunun (>10° eğrilik) eşlik ettiği
bir lomber
dejeneratif hastalık
2
Patofizyoloji
– Disk yüksekliklerinde azalma
– Ligamantöz gevşeme
– Faset dej. ve yetmezliği
– Anormal hareket, instabilite
– Asimetrik yüklenme, asimetrik
dejenerasyon
– Deformite
• ‘’Deformite deformiteyi çağırır’’
(M) Eğilme Momenti
Deformite deformiteyi çağırır
Dejeneratif Lomber Skolyoz
– Deformite ilerleyicidir
• Yılda 1 ila 6 derece (ort. 3°) artar
– İlerleyen deformite
• Foraminal ve lateral reses stenozu
• Osteofitler
• Faset artropatileri
– Bazı olgularda ilerleme segmental ya
da global olarak durabilir
• Faset artrozu
• Vertebra gövdesinde osteofitler
Dejeneratif Lomber Skolyoz
• 3 klinik tablo
• Asemptomatik
• Minimal semptomlar
• İleri semptomlar ve sakatlık
(disabilite)
Klinik Tablo
• 50-60’lı yaşlarda
hasta
• Spinal stenoz benzeri bulgular
– Bel ağrısı
– Bacak ağrısı
– Kladikasyon
Dejeneratif Lomber Skolyoz
• Spinal stenoz ve dejeneratif skolyozun
ayrımı (prognoz ve tedavileri farklı)
– Skolyozun eşlik etmediği dejeneratif spinal stenozlarda hasta ayaktayken öne eğilerek semptomları hafifletebilir
– Dejeneratif skolyozda ise semptomlar ancak yatınca ya da oturup vücut kollarla desteklenirse azalır
Dejeneratif Lomber Skolyoz
• Deformite prensipleri çerçevesinde değerlendirilir
– Muayene
– Radyolojik değerlendirme
Dejeneratif Lomber Skolyoz
• Muayene
– Çıplak hasta, global değerlendirme
– Baş-Omuz-Pelvis dengesi
– Bacak uzunlukları
Dejeneratif Lomber Skolyoz
• Radyolojik değerlendirme
– Uzun kaset (26’’) filmler
• Ayakta ve yatarak
– Eğrilik (Cobb) ve fleksibite
ölçümü
– Koronal ve sagittal denge
– Spinopelvik parametreler
• PI-LL
Radyolojik bulgular
• Apeks L2 ya da L3’de
• Rotasyon, laterale kayma
(derecelendirilir)
• Genellikle oldukça fleksibl, üstte kompansatuvar eğrilik kısa ve pek az
• Lomber hipolordoz
• Osteofitler (cerrahi
planlamada önemli)
Diagnostik enjeksiyonlar
• Ağrı üreten patolojilerin tanınması için
– Faset, medial dal blokları
– Selektif kök blokları
– Diskografi
Cerrahi Endikasyonlar
• Konservatif tedavinin başarısız kalması
• İlerleyici nörolojik defisit
• > 30–40° lomber eğrilik ve/veya ≥ 6 mm laterale kayma
• Belirgin koronal veya sagittal denge bozukluğu
• Takipte eğriliğin (10° den fazla) ve kaymanın
(>3 mm) ilerlemesi
Cerrahinin Amaçları
• Ağrıyı gidermek
• Spinal dengeyi (özellikle sagittal) sağlamak
• Solid füzyon
• İmplant yetmezliği olmaması için
Kararın bileşenleri
• Semptomların şiddeti: Yok, Hafif, Şid d e tli .
• Semptomların tipi: Bel ağrısı, bacak ağrısı, kladikasyon
• Skolyozun morfolojisi: Eğrilik ve kayma derecesi
• Skolyozun ilerleme hızı
• Hastanın yaşı ve genel durumu, komorbiditeler
• Hastanın yaşam aktivitesi ve beklentisi
Semptomların tipi
• Bel ağrısı
– Disk kökenli, Faset kökenli (daha sık)
– Deformite/İnstabilite kökenli
• Laterale kayma ve sagittal imbalans bel ağrısının şiddetiyle yakından ilişkilidir
– Bel ağrısı ön planda gelen semptomsa
(semptomların >%50) stabilizasyon gerekir
Semptomların tipi
• Bacak ağrısı
– Genellikle konkavite tarafında
• Karşı tarafta ağrı, daha ağır bir tabloyu gösterir
– Bacak ağrısı (bel ağrısız) ve kladikasyon
dekompresyonla tedavi edilebilir (enstrumansız)
• Özellikle santral stenozlar
• Lateral reses stenozu açılırken faset hasarı olabileceğinden stabilizasyon gerekebilir
• Foraminal (exit zone) stenoz stabilizasyon gerektirir
Deformite ilerlemesi için risk faktörleri
• Cobb açısı > 30°
• Grade II’den fazla apikal vertebra rotasyonu
• Laterale kayma > 6 mm
• Krista çizgisinin L5 seviyesini kesmesi
IV: Dekompresyon ve anterior-posterior füzyon V: Enstrumantasyonun torasik bölgeye uzatılması VI: Deformiteler için osteotomi eklenmesi
Düzey I Tedavi
• Sadece dekompresyon
• Santral stenoza bağlı kladikasyonda
• Şartlar
– Anterior osteofitler mevcut
– 2mm den fazla kayma yok
– Sagittal/koronal balans iyi
– Bel ağrısı ve deformiteye bağlı yakınmalar minimal
– Eğrilik < 30°
– Torasik hiperkifoz ve imbalans yok
• Prognoz: Deformitenin ilerlemesiyle sonuçlanabilir, restenoz sıktır
Düzey II Tedavi
• Geniş ve stabilizasyonu bozan dekompresyonda,
dekompresyon seviyeleri stabilize edilir
• Şartlar
– Eğrilik <30°
– 2 mm den fazla kayma yok
– Dekompr. alanında anterior osteofitler yok
– Sagittal balans iyi
• Prognoz: Komşu segment dej. sıktır
• 48y, K
• Pilates
Öğretmeni
• Şiddetli bel ağrısı
Tedavi ?
Düzey III Tedavi
• Gerekli dekompresyonu takiben tüm lomber eğriliğe posterior stabilizasyon uygulanır
• Alt lombere TLIF genellikle gerekir
• Bu hastalarda
– Eğrilik > 30°
– Kayma > 2 mm
– Operasyon alanında anterior osteofitler yok
– Koronal ve sagittal balans iyi
Tedavi ?
– Konservatif
– Cerrahi
• Teknik?
Yapılan Ameliyat
• T12-L5 tp fiksasyon
• L4 laminektomi ile L3-L4 ve L4-L5 mesafelerinin dekompresyonu
• Posterolateral grefleme
• 3 yıllık takipte sorunsuz
• Anterior-posterior stabilizasyon uygulanır
• Şiddetli foraminal stenozlu, bel ağrılı ve hafif sagittal imbalanslı hastalarda uygundur
• Anterior füzyonun avantaları
– Lomber hipolordoz ve sagittal imbalansta lordoz
restorasyonuna yardım eder
– Foraminal stenozda indirekt dekompr. sağlar
– Psödoartroz riskini düşürür (diabetik, sigara kullanan veya
osteoporotik hastada)
• Şartlar
– Anterior osteofitler, torasik hiperkifoz ve 2 mm den
fazla kayma olmamalı
Düzey V Tedavi
• Enstrumantasyon torasik eğriliği de içerir
• Önceki basamaklardaki özellikleri sağlayan, ek olarak torasik hiperkifozu ve/veya torasik dekompansasyonu olan hastada
• Sagittal ve/veya koronal imbalansda
• Eğriliğin fleksibl olması lazımdır (Değilse: Düzey VI)
Düzey VI Tedavi
• Bending filmlerinde deformitenin %30 dan az düzelmesi eğriliğin rijid olduğunu gösterir ve balansı sağlamak osteotomi gerektirir
• Gerekli dekompresyon yapıldıktan sonra hedeflenen korreksiyonu sağlayacak şekilde bir osteotomi yapılır ve bölge stabilize edilir
• Osteotomi
– Hastanın postür dengesini sağlar
– Metal-kemik yüzeyine düşen yükü azaltarak implant
yetmezliği riskini düşürür
Olgu
• 64y, K
• Bel ve her iki bacak ağrısı
• NM normal
Yapılan Ameliyat: L1-L5 dekompesyon + transpediküler stabilizasyon
• Bel ağrısı, bacaklarında güçsüzlük,
3/5 paraparezi, üriner retansiyon
1. Op: Torakotomiyle T12-L1 diskektomi
Komplikasyonlar
• Ortalama %10 major komplikasyon
• Sagittal balansın düzeltilmesini gerektiren
osteotomili uzun segment fikasasyonlarda %70 !
• Sistemik sorunlar: MI, Pnömoni, ileus, Üriner
enfeksiyon, Süperior mezenter arter sendr.
• Venöz tromboembolizm sıktır ve sonuçları
ağırdır
• Pulmoner emboli (%1-20)
• İnfeksiyon: (%0,5-0.8)
• Nörolojik defisit (% 0,5-5)
Komplikasyonlar
• İmplant yetmezliği, komşu segment dej. ve
bileşke kifozu
• Psödoartroz (%5-25)
– En sık posterior füzyonda (%15)
– En sık yerler: L5-S1, torakolomber bileşke
– Risk faktörleri
• Sigara içme
• Osteoporoz
• Yaş >55
• Kifoz >20 derece
• > 5cm pozitif sagittal balans
• Kalça artriti
Son Söz
• Füzyon dejeneratif lomber skoyozda sorunun kökenine inen en radikal, ancak en invazif çözümdür
• Füzyon son çare olmalıdır ve ancak ileri semptomatik
hastalara önerilmelidir
• Füzyon tekniğine karar verirken mevcut stabilite derecesi ve dekompresyondan sonra ne kadar yatrojenik stabilite yaratılacağı hesaba katılır
• Yeterli dekompresyon, lomber lordoz ve koronal/sagittal balansın sağlanması skolyozun korreksiyonundan daha önemlidir
... teşekkür ederim.