http://cumhurkilincer.com/spinal-ve-periferik-sinir-cerrahisi-kongresi-2014-cesme.htm

Metastatik Omurga Tümörlerinde

Cerrahi Endikasyon

Cerrahiden Beklentiler ve Riskler

Dr. Cumhur KILINÇER Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroşirürji Anabilim Dalı

Omurga Metastazları

En sık görülen kemik metastazıdır

Kanser hastalarının % 5-10’unda semptomatik

omurga metastazı

Ağrı yaratır (biolojik, radiküler, mekanik)

Nörolojik kayıp yaratabilir

Pleji ve sfinkter kusurları hayat kalitesini düşürür

Sekonder sorunlar sağkalım süresini kısaltabilir

Karar.


Omurga Metastazlarında

Tedavinin Amaçları

Ağrı kontrolü

Nörolojik işlevlerin restorasyonu ya da korunması

Spinal stabilitenin sağlanması

Lokal tümör kontrolü


Palyasyon

Altta yatan hastalığı ortadan kaldırmaksızın ağrı ya da diğer semptomları gidermek

Bir metastatik kitlenin çıkartılması hemen hiçbir zaman kür sağlamayacağından, asıl hastalığı ortadan kaldırmadığından, metastaz tedavisi özünde palyatiftir


Spinal Metastazların Tedavisi

Yaşam kalitesini artırmayı hedefler

Direkt olarak sağkalım süresini uzatmaz

Kür sağlamaz

Yapılan tedavi hastanın geri kalan hayatını omurga açısından sorunsuz geçirmesini sağlamalıdır


Omurga Metastazlarında Tedavi

Seçenekleri

Radyoterapi

Kemoterapi

Cerrahi


Cerrahideki İlerlemeler

Gelişen cerrahi teknikler

Enstrumantasyon

Vertebroplasti


Cerrahinin Riskleri

Kanserli hastalar sistemik komplikasyona yatkındır

Agressif tedaviler risklidir

Morbidite %20’ye kadar çıkmakta

Uzamış yatış ve rehabilitasyon süresi

Bazı tümör tipleri aşırı kanamaya meyillidir (tiroid, böbrek,…)


Tümörlerde Vertebroplasti

Korpusa sınırlı ve nörolojik defisiti olmayan olgularda en uygun

Epidural yayılım olabilir, ama sınırlı olmalı

%75-85 olguda ağrı kontrolü sağlar

Kifoplasti ve Vertebroplasti eşit

Shimony et al Radiology 2004;232:846-853

Fourney et al J Neurosurg (Spine 1) 2003; 98:21-30

J Clin Neurosci 2011 Jun;18(6):763-7. Epub 2011 Apr 19.

J Surg Oncol 2010 Jul 1;102(1):43-7.

Radiology 2010;254(3):882-890

AJNR 2007;28: 570-574


CERRAHİ-Tarihsel perspektif

Önceleri enstrumansız dekompresyon uygulanmaktaydı

Çalışmalar pür dekompresyonla RT arasında fark olmadığını gösterdi (1980-1990) ve RT standart tedavi oldu

Enstrumantasyonun eklenmesi cerrahiyi tekrar ön plana çıkardı

Günümüzde stereotaktik RT cerrahiyi yine arka plana itmekte

Modern Yaklaşım

Belirgin omurilik basısı ve non- ambulatuvar hasta, hızlı ilerleyen nörolojik defisit ─> CERRAHİ DEKOMPRESYON VE FÜZYON

Ambulatuvar hasta ─> RADYOCERRAHİ

Verebra cisminde ağrılı kitleler ─> VERTEBROPLASTİ


Tedavi Seçiminde Faktörler

Nörolojik

Onkolojik

Mekanik

Sistemik

NOMS Bilsky M, Smith M. Surgical approach to epidural spinal cord compression. Hematol Oncol Clin North Am. 2006;20(6):1307-1317.


Nörolojik Faktörler

Omuriliğe basan epidural tümör infiltrasyonu

rölatif bir ameliyat endikasyonudur

Adjuvan tedaviler (RT, KT) etkisizse cerrahi mutlak endikedir

Adjuvan tedaviler etkiliyse bile, defisit yapmış ileri basılarda cerrahi endikedir (RT’nin ödem etkisi!)


Nörolojik Faktörler

Belirgin bası olmaksızın nörolojik defisit olması mümkündür

Paraneoplastik sendromlar

İskemik omurilik hasarı

Cerrahiden yarar görmezler


Nörolojik Faktörler

Spine Oncology Study Group Sınıflaması*

Grade 0 Kemik içi, epidural alan temiz

Grade 1 Epidural yayılım var, kord basısı yok (3 alt grup)

Grade 2 Kord basılı, ancak etrafında CSF mevcut

Grade 3 Etrafında CSF olmaksızın kord basısı

Grade 2 ve 3 tümörler nörolojik defisit yaratmaya meyillidir ve (radyosensitif tümörler hariç) cerrahi dekompresyon gerektirirler

* Fisher CG, DiPaola CP, Ryken TC, Bilsky MH, Shaffrey CI, Berven SH, Harrop JS, Fehlings MG, Boriani S, Chou D, Schmidt MH, Polly DW, Biagini R, Burch S, Dekutoski MB, Ganju A, Gerszten PC, Gokaslan ZL, Groff MW, Liebsch NJ, Mendel E, Okuno SH, Patel S, Rhines LD, Rose PS, Sciubba DM, Sundaresan N, Tomita K, Varga PP, Vialle LR, Vrionis FD, Yamada Y, Fourney DR.

A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study

Group. Spine . 2010 Oct 15;35(22):E1221-9.


Mekanik Faktörler

Radyoterapi tümörü küçültmekte başarılı bile olsa, instabil bir omurgayı stabil

hale getiremez

İnstabilite kesin cerrahi endikasyondur


Mekanik Faktörler

Spine Oncology Study Group spinal instabilite tanımlaması

“neoplastik süreç nedeniyle omurganın bütünlüğünün bozulması sonucunda hareketle ağrı, semptomatik ya da ilerleyici deformite ya da fizyolojik yükler altında nörolojik defisit oluşması“

Instabil?

Mekanik Faktörler

İnstabiliteye 6 bileşenle

karar verilir

Lokalizasyon

Ağrının özelliği

Omurga dizilimi

Lezyonun radyolojik görüntüsü

Vertebra korpusunun infiltrasyon derecesi

Posterior elemanların tutulumu


Mekanik Faktörler

Bileşke bölgeleri (okspitoservikal, servikotorasik, torakolomber, lumbosakral) ve mobil segmentler (C3-C6 ve L2-L4) instabiliteye daha açıktır

Hareketle artan, yatmakla azalan aksiyal ağrı

semptomatik instabiliteyi gösterir

Radyolojik kriterler

Subluksasyon veya translasyon

Vertebra gövdesinde %50 çökme

Litik görünüm

İkiyanlı faset veya pedikül tutulumu


Sistemik Faktörler

Tümörün sistemik yayılımı ve genel durum

Medikal komorbiditeler değerlendirilir

Hastanın genel anesteziyi kaldıracak durumda olması ve postop erken ekstübasyon ve mobilizasyonunu engelleyecek bir durumu olmaması beklenir

Cerrahi için, yaşam beklentisi 3 aydan fazla olmalıdır

TOKUHASHI SKORU

15 puanlık skorlama

Alınan puan beklenen sağkalım süresi ile uyumlu

Hastanın genel durumu ve performansı

Ekstraspinal metastazların sayısı

Omurga metastazlarının sayısı

Viseral metastazların yayılımı

Tümör histolojisi

Nörolojik defisit

ALGORİTMA

İyi tümör histolojisi, iyi fonksiyonel ve nörolojik skor, sınırlı metastatik yayılım, 1 yıldan uzun yaşam beklentisi: Geniş eksizyonel cerrahiler

6 ay-1 yıl arası yaşam beklentisi: Palyatif cerrahi

6 aydan az yaşam beklentisi: Konservatif tedavi

Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, et al. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis. Spine. 2005;30(19):2186-2191.

OLGU

60y, E

Bel ağrısı

Kilo kaybı

L2 sol transpediküler biopsi: AdenoCa met

OLGU

52y, E

Akciğer Ca

Sırt ağrısı

Paraparezi



Yap1lan Ameliyat: T4 laminektomiyle dekompresyon +

T3-T6 posterior transpediküler stabilizasyon

Sağkallm 9 ay, ağr1 ve pleji gelişmedi

OLGU

55y, E

Akciğer Ca

T10 metastaz

Sırt ağrısı

Min. paraparezi


Yapılan Ameliyat: T10 laminektomiyle transpediküler dekompresyon + T9-T11

2 yıl takip ediIdi, sorun olmadı

OLGU

Meme Ca

Yaygın kemik met

T4-T5 ve T12-L1 metastatik çökme

Yapılan Ameliyat: T4-T5 vertebroplasti + T5 sağ hemilaminektomi + T11-L1 laminektomi+korpektomi + kafes yerleştirilmesi + T11-L2 sementli tp vida

OLGU

63y, K

T11 kitle, Kalça fleks. 2-3/5

Tiroid biopsisi: Ca


Yapılan Ameliyat: T9-T12 tp fiksasyon + laminektomi ile tp dekompresyon, sağ transtorasik korpektomi + Kafes

Takip: Tiroidektomi yapıldı, radyoaktif iyot da aldı.
4 yıllık takipte sorunsuz

OLGU

40y, K

Meme Ca

Enstrumante edilmiş

3/5 paraparetik geldi


Yapılan Ameliyat: T11-T12 tam, T10 parsiyel laminektomi ile dekompresyon, T11 ve T12 korpektomi, kafes, T9-T10, L1-L2 tps

RT aldı, 18 aylık takipte sorunsuz

OLGU

57, E

Akc Ca

Beklenen sürvi < 6 ay

T2-3 laminektomi+

dekompr+Kafes+ Tl-T4-T5 tps


9 ay sonra

Erken Geç

Posterior dekompresyon ve tm rezeksiyonu, gevşemiş T1 vidalarinin çıkartılarak solda C7 pedikül + C6 lat. mass vidası ile revizyonu

4 ay süresince tm

nekrozu akıntısı, fistül, cilt sorunlarını takiben exitus

Pleji ve sfinkter kusuru olmadı

SON SÖZ

Metastatik Omurga Tümörlerinde karar multifaktöryeldir ve Nörolojik, Onkolojik, Mekanik ve Sistemik durum değerlendirilerek hasta bazında verilir

Yapılan tedavi gereksiz riskler oluşturmamalı, hastanın geri kalan hayatını omurga açısından sorunsuz geçirmesini sağlayacak en küçük girişim seçilmelidir

... teşekkür ederim.

Soru / Yorum ?

E-mail: ckilincer@hotmail.com