|
|
Eski lomber
stabilizasyon sistemi altında kırık- İkinci olgu
(Ağustos 2023 Olgusu)
73 yaşındaki kadın hasta bel ve sağ bacak ağrısı
şikayetleriyle getirildi. Demans bulguları olan hasta ağrısının bikaç aydır bulunan ağrılarının 10 gün önce aniden arttığı tarif ediyordu.
Hastaya
2018 yılında L1 kırığı tanısıyla lomber stabilizasyon yapıldığı öğrenildi.
Nörolojik muayenesi demans bulguları dışında normal bulundu.
Hastanın
bir ay önce çekilmiş direkt grafileri vardı. Yapılan BT ve MRG
incelemesinde L4 vertebrasında yeni kırık, bu seviyede kanal daralması
ve eski T11-L3 sementli traspediküler vida sistemi görülüyordu.
Hastanın
bir ay önce yapılmış olan direkt grafilerinde eski sementli T11-L3
transpediküler vida sistemi görülmekte. L4 korpusu üst endplate'inde
kırıkla uyumlu düzensizlik görülüyor.
Bilgisayarlı
tomografide L4 vertebrasındaki yükseklik kaybının bir ay önceki direkt
grafiye kıyasla belirgin arttığı, bu seviyede kanalı daralatan bir
kemik fragman bulunduğu, eski L1 kırığı nedeniyle konulan sementli
vidanın en alt vidalarında (L3) hafif gevşeme bulguları olmakla
beraber sistemin işlevsel olduğu görülüyor.
MRG incelemesinde L4 vertebrasında akut/subakut kırıkla uyumlu görüntü izleniyor.
Hastanın bir yıl önce yapılmış DEXA scan'inda lomber T skoru -3.2 bulunmuştu (osteoporoz).
Mevcut durumu grafileri ve muayene bulgularıyla değerlendirilen
hastaya ilerleyen L4 kırığına yönelik olarak lokal anestezi ve
sedasyon altında vertebroplasti, ağrıya yönelik olarak da
epidural enjeksiyon
uygulanması önerildi. Bacak ağrısının bu işlem sonrasında geçmemesi
durumunda kanal darlığına yönelik olarak bir lomber dekompresyon
ameliyatı gerekebileceği ifade edildi.
Bu görüşmeden sonra iki ay sonra hasta
tekerlekli sandaleyede tekrar getirildi. Öyküsünden, önceki
muayenemizden sonra hastanın bir başka cerraha başvurduğu, kendisine
stabilizasyon ameliyatı yapıldığı, ancak bu ameliyattan sonra
ağrılarının artarak devam ettiği öğrenildi.
Zorunlu bir postürde
eğilerek oturan hastanın ufak hareketlerle artan şiddetli bacak
ağrıları olmakta ve ayağa kalkamamaktaydı. Ağrı ve demans nedeniyle
muayenesi tam yapılamamakla beraber her iki ayak dorsal fleksiyonunda
kas gücü kaybı saptandı.
Tekrar yaptırılan radyolojik incelemeleri aşağıdadır.
Direkt
grafide L4 vertebrasına bir, L5 ve S1 seviyelerine ikişer vida
konularak bu sistemin eski rod sistemine dominolarla bağlandığı
görülüyor. L5 vidaları inferiordan gitmektedir (malpozisyon). S1
vidalarında biri lateral grafide görülememektedir. L5 ve S1
korpuslarında sement mevcuttur.
BT'de
her iki L5 vidasının inferiordan ve sağdakinin ayrıca medialden
gittiği, iki yanda L5-S1 nöral foramene ve sağda kanala girdiği, S1
vidalarının gevşeyerek S1-S2 korpuslarında derin kaviteler açtığı ve
sağda S1 vidasının rod üzerinde tamamen dönerek karşıya uzandığı
görülmekte. L4 korpusu yüksekliğini tamamen kaybetmiştir.
Yoğun metal artefaktı MR değerlendirmesini olanaksız kılmaktadır. Sakral bölgede yaygın sıvı görüntüsü vardır (hematom? BOS?).
Mevcut durum konusunda hastaya ve yakınına bilgi verildi.
Önceden bulunan sorunlar olan L4 vertebra yüksekliği kaybı ve kanal
daralması sorununun devam ettiği, ayrıca fasetleri vida malpozisyonu
nedeniyle hasar gören L5-S1 seviyesinde de instabilite sorununun
eklendiği, vida malpozisyonlarının köklere ve muhtemelen dural keseye
bası yaptığı anlatıldı.
L4, L5, S1 ve S2 seviyelerinde
transpediküler vida stabilizasyonuna uygun bir yer bulunmaması
nedeniyle bir stabilizasyon girişiminin yararsız olacağı, şu an için
makul tek çözümün eklenen tüm vidaların çıkartılıp gerekli yerlere
nöral dekompresyon yapılmasını takiben iliak otogreftlerle fasetler ve
transvers çıkıntılar üzerinden posterior in-situ füzyon ve 3 ay süreyle
alçı yatakta kesin istirahat olacağı düşünüldü. 3-6 ay sonra bölgedeki
kemik iyileşmeyi takiben, eğer gerekiyorsa yeni bir stabilizasyon
ameliyatının planlanabileceği ifade edildi.
Hasta yakınları bu görüşmeden sonra henüz tedavi için başvurmamıştır.
SONUÇ
ve YORUM
Bu olgu bir ay önceki olgumuzla oldukça benzerdir. Temmuz olgumuzda
L4 kırığını vertebroplasti ile güçlendirmiş ve bacak ağrısı için
epidural enjeksiyon uygulamıştık. Bu hastada, tedavi eden cerrah kırık
vertebrayı vertebroplastiyle güçlendirmek yerine sağlam seviyelere
inerek enstrumantasyonla stabilizasyonu sağlamayı hedeflemiştir. Aynı
seansta laminektomi ile kanal dekompresyonu sağlamak da mümkün
olduğundan bu yaklaşımın da avantajlı yönleri bulunabilir. Ancak bu
yaklaşım, aktüel kemik mineral yoğunluğu elimizde bulunmasa da
osteoporozu olan bir hasta için oldukça risklidir. Sakruma inilmesi ise
doğru olmamıştır. Kemik mineral dansitesi normal hastalarda bile
sorunlu olan sakrum stabilizasyonunun bu hastada başarısızlığa
uğrayacağı kolaylıkla tahmin edilebilir. Sonuçta tüm sistem gevşemiş ve
palpozisyone vidalar radiküler ağrılar yaratmıştır.
Bu hastada
stabilizasyon, ideal konmuş sementli L5 vidaları ve ayrıca L4 korpusu
içi sementle güçlendirilerek daha kısa bir konstrukla ya da iliak
kemiklere inen daha uzun bir sistemle belki sağlanabilirdi. Bu şekilde
ideal olarak yapılsa bile hala implant gevşeme riski yüksektir.
Kanaatimizce bu tür olgularda ağrıyı kontrol etmeye ve çöken vertebrayı
stabilize etmeyi hedefleyen minimal invazif girişimler ön planda
tutulmalı, stabilizasyon ameliyatları hiç bir tedavinin işe yaramadığı
en son noktaya saklanmalıdır.
|
|
