|
|
Lomber enstruman
yetmezliği ve dinamik stabilizasyonla
çözümü (Ağustos 2022 Olgusu)
64 yaşındaki bayan hasta şiddetli bel ağrısı, kalça ve bacaklarında
ağrı, uyuşukluk, kramp ve yürüyememe yakınmalarıyla
getirildi. Öyküsünde üç yıl önce bel ve bacak ağrıları yakınmalarıyla
bel bölgesinden ameliyat edilerek vida takıldığı, ve bu ameliyattan
sonra yakınmalarında bir miktar düzelme olduğu, ancak son
bir yıldır tekrar kötüleşmeye başladığı ifade edildi. Son üç aydır da
ağrılarının şiddeti nedeniyle yürümekte zorlandığı ve ancak ev içinde
yardımla hareket edebildiği, istirahatte de bulunan ağrıların hareket
etmekle arttığı öğrenildi.
Tekerlekli sandalyede
getirilmiş olan hastanın muayenesinde genel durumu iyi, vital
bulguları stabil ve fizik muayenesinde obezite
dışında özellik yoktu. Özgeçmişinde akciğer
sorunları tarif ediliyordu. Nörolojik muayenesi
normaldi. Ağrı
nedeniyle walker ile yürüyebilmekteydi. Sırt
alt bölgesinden sakruma kadar uzanan ensizyon mevcuttu ve alt seviyeler
basmakla ileri derecede hassastı.
Hastanın beraberinde getirdiği ve bir önceki yıla ait lomber MRG
incelemesi aşağıdadır.
(Bir
yıl önce yapılmış olan MRG incelemesinde T11-L5 seviyelerinin stabilize
edilmiş olduğu, L2-L4 seviyelerinde laminektomi bulunduğu ve L4-5
seviyesinde kanalda darlık olduğu görüldü. Ayrıca lomber lordozun
düzleşmiş olduğu dikkati çekmektedir. MRG kalitesi düşüktür).
Uzun segment (T11-L5) stabilizasyon yapılmış olan
hastanın istirahatte bulunan kalça ve bacak ağrıları ve uyuşma
yakınmaları spinal kanalda ya da nöral foramenlerde daralmalara bağlı
nöral bası düşündürtmektedir (Bacaklardaki kramplar nörojenik
kladikasyon tablosunun bir parçası olabilmekle birlikte, tipik
siyatalji tablosunun bir parçası değildir, başka sebepler de aramak
gerekir).
Hareketle artan bel ağrısı instabilite, alt lomberde implant üzerine
basmakla uyandırılan şiddetli ağrı ise implant gevşemesi lehinedir.
Bu hastada olası tanılar komşu segment hastalığı (T11 üstü ve L5 altı
seviyelerde hızlanmış dejenerasyona bağlı darlıklar ve/veya
instabilite) ve implant gevşemesidir. Stabilize edilmiş L4-5
seviyesinde darlık görülmesi, buna karşın L5-S1 seviyesinin nisbeten
korunmuş oluşu L4-5 seviyesinde füzyon oluşmadığı ve implant gevşemesi
olabileceği yönünde fikir oluşturmaktadır.
Bu bulgular üzerine hastaya yeni MRG ve BT yaptırılmıştır.
Yaptırılan
MRG incelemesinde median, sağ ve sol paramedian kesitler ve
MR-myelografi incelemesi görülmekte. Alt seviyelerde santral stenoz
yoktur, T10-T11 seviyesi ise şüphelidir. Ancak paramedian kesitlerde
T9-T10, T10-T11, L4-5 ve L5-S1 seviyelerinde lateral reses ve foramen
stenozları şüphesi vardır. İmplantların artefaktı ideal bir
değerlendirmeyi engellemektedir.
BT
incelemesinde T10-T11 ve L4-L5 diskleri içinde ve ayrıca kanal içinde
L4 korpusu arkasında gaz ile uyumlu hipodansite, L4 ve L5 vidalarında
iki yanlı gevşeme ve foraminal stenozlar görülüyor. Ayrıca L3-4 ve L4-5
seviyelerinde faset füzyonlarının tam oluşmadığı görülmekte. Diğer
vidalarda gevşeme ya da malpozisyon yoktur.
Bu incelemeri takiben sorunlu ve semptomatik
seviyelerin saptanması amacıyla seviyelerin ayrıntılı analizi yapıldı.
T10-T1 seviyesi
MRG ve BT
incelemeleri bir araya getirildiğinde enstruman sisteminin kranial
ucunda (T10-T11 seviyesi) hızlanmış komşu segment dejenerasyonu
görülmekte. Ligamentum flavum kalınlaşmasına bağlı olarak spinal kanal
ılımlı derecede daralmış, artmış hareket genliği nedeniyle dejenere
olan intervertebral disk ve faset eklemler içinde gaz gölgeleri
oluşmuştur. Azalmış lomber lordoz nedeniyle sagittal planda dengeyi
koruyabilmek için torasik kifoz düzleşerek torasik veretebraları
retrolistezise zorlamış ve bunun sonucunda superior artiküler
çıkıntılar intervertebral foramenleri daraltmıştır. Aynı bulgular daha
hafif olarak T9-T10 seviyesinde de vardır.
L4-L5 seviyesi
L4-5 seviyesindeki santral (en üst sıra), sağ foraminal (orta sıra) ve
sol foraminal (alt sıra) görüntülerde iki
yanlı olarak kanal içinde lateral reseslerin, solda daha
belirgin olarak iki yanlı L4-5
foramenlerinin daraldığı görülmekte.
L5-S1 seviyesi
L5-S1
seviyesi nisbeten daha iyi korunmuştur ve lateral resesler açıktır.
Ancak solda gevşeyen L5 vidasının L5 pedikülünün alt duvarını
erode ederek forameni daralttığı görülmekte (L4-5 resimleri alt sıra).
L5-S1 sağ nöral foramen normaldir (L4-5 resimleri orta sıra).
Sonuç olarak hastada üst uçta (T10-T11)
komşu segment dejenerasyonu, alt uçta L4 ve L5 vidalarında gevşeme,
L4-5 seviyesinde iki yanlı lateral reses ve foramen stenozu, L5-S1
seviyesinde solda gevşeyen L5 vidasına bağlı olarak foramen stenozu
saptandı.
Hastada revizyon dekompresyon ve stabilizasyon ameliyatı yapılmasına
karar verildi.
AMELİYAT
Ameliyatta eski ensizyon açılarak titanyum
rodlar çıkartıldı. L4-5 seviyesi açılarak kanal içi ve foramen
çıkışları dekomprese edildi. Disk içi boşaltılarak otojen kemik greft
ile dolduruldu. Gevşemiş L4 ve L5 vidaları çıkartıldı. L4 vidaları
kalın vidalarla değiştirildi, L5 seviyesine vida konmadı. S1 ve S2
seviyelerine vida kondu (S1 medial ve kaudal yönelimli, S2 vidaları
laterale ve kraniuma yönelimli). L2 vidalarından S2 vidalarına uzanan
birer PEEK rod ile sistem stabilize edildi.
Postoperatuvar olarak solunum zorluğu izlendi ve bir gün zarfında
düzeldi. Ertesi gün mobilize olan hastada ağrı yakınmalarında belirgin
azalma mevcuttu. Üçüncü gün taburcu edilen hasta postoperatuvar beşinci
gün yarada seröz akıntı şikayetiyle geri geldi ve basit sütürasyon ile
akıntı kesildi ve başka bir yara sorunu izlenmedi.
Hasta kısa dönem takipte mobilize ve iyi durumdadır.
SONUÇ ve YORUM
Hastada asıl sorun olarak L4-5
seviyesinde füzyon oluşmaması ve bu nedenle devam eden hareket
sonucunda implant gevşemesi ve nöral bası görülmüştür. L4-5 dekomprese
edilmiş ve intebody füzyon amaçlanarak mesafe kemik greft
doldurulmuştur. Vida hareketleri nedeniyle ileri derecede
genişlemiş ve bozulmuş L5 pedikülüne vida konulamamış ve bu nedenle
sakruma inilmiştir. Bunun alternatifi L5 korpusuna kemik sementi
doldurarak L5 pediküllerine vida koymak olabilirdi. Ancak solda L5
pedikülünün alt duvarının erode olması ve foramen stenozu bulunması
nedeniyle bu yöntem güvenli görülmemiştir. Sistem PEEK rod ile
stabilize edilerek kısmi harekete izin veren dinamik bir stabilizasyon
kurulmuştur. Bu sistemin nisbeten korunmuş L5-S1 disk seviyesiyle uyum
içinde çalışarak rijid stabilizasyona oranla daha fizyolojik bir
stabilizasyon sağlayacağı düşünülmekte, L4-5 disk seviyesinin yük
aldığından hedeflendiği gibi füzyona gideceği, L5-S1 diskinin ise
hareketinin kısmen korunacağı düşünülmüştür. Dinamik sistemler sürekli
yük alcağından vida gevşemesi riski vardır. Bu risk sakruma 4 vida
koyarak azaltılmaya çalışılmıştır. Bunun alternatifi sistemin iliak
vidalarla desteklenmesi olabilirdi. Takiplerde sakrum vidalarında
gevşeme olması olasılık dahilindedir. Bu takdirde, L4-5 seviyesinde
füzyon tamamlandıktan sonra sakrum vidaları çıkartılabilir ve L5-S1
disk seviyesi tekrar mobil hale getirilebilir.
L3-4 seviyesinde faset füzyonunun tamamlanmadığı izlendiğinden mevcut
sisteme güç katmak için PEEK rod L2 seviyesine bağlanmış, torakolomber
bileşkeye ek stress getirmemesi için T11-L1 arası vidalar boş
bırakılmıştır. Bu vidaların çıkartılmamasının nedeni roda bağlı
olmadıklarından omurgaya ek stress getirmemeleri, öte yandan takipte
beklemedik bir sorun olursa ihtiyaç halinde gelecekte kullanılabilme
olasılığı sunmalarıdır.
Hastamızda sistemin kranial ucunda da komşu segment hastalığı olsa da
buraya müdahale edilmemiştir. Çünkü buradaki kanal ve foramen
daralmasına ait objektif nöral bası semptomları yoktur. Yine de,
buradaki stresin torakolomber bileşkeyi etkileyerek semptom yaratabilme
olasılığı vardır (=Torakolomber bileşke sendromu, =Maigne sendromu).
Bu sendromda ağrı cluneal sinirler yoluyla iliak kıyılara vurarak alt
lomber semptomları taklit edebilir. Takipte böyle bir durum oluştuğu
düşünülürse ek girişim gerekli olabilir.
Özetle hastamız, lomber lordoz restore edilmeden yapılan uzun segment
lomber stabilizasyonu takiben görülebilecek sorunlara (komşu segment
dejenerasyonları ve konstrukt yetmezliği) bir örnek teşkil etmektedir
ve mevcut semptomatolojinin nedenlerine yönelik en az invazif
çözümlerle ve dinamik stabilizayonla tedavi edilmeye çalışılmıştır.
Bunun alternatifi ise global sagittal dengeyi
sağlamaya yönelik olarak pelvik parametrelerin ölçümünü takiben gerekli
dekompresyonları ve lordoz sağlamaya yönelik osteotomileri yapmak ve
sistemi daha yukarı (alt torakal) ve daha aşağı (muhtemelen pelvis)
uzatan bir füzyon sistemi kurmaktır. Kanaatimiz, bu hastada uygulandığı
gibi minimal invazif yaklaşımların ve füzyonsuz stabilizasyonların daha
düşük komplikasyon oranlarıyla hastaların yaşam kalitesine daha fazla
katkı sağladığı yönündedir.
Dejeneratif spinal patolojilerde hareket
koruyucu stabilizasyonun kullanım felsefesini özlü bir şekilde şu linkte
bulabilirsiniz: motion-preserving spine stabilization
statement.
|
|
